Sākot ar oktobri, beigusies Zāļu lietošanas pārskata (ZLP) pilotprojekta aktīvā fāze, kurā notika farmaceitu un pacientu kopīgs darbs. Pienācis cāļu skaitīšanas laiks – rudens, un jāsāk vērtēt arī projekta ieguvumus. Viens no pilotprojekta vadītājiem Atis Behmanis jau paguvis iepazīstināt vienu ārstu auditoriju ar projekta atziņām. Tas ir būtiski, lai mūsu tuvākie kolēģi – ārsti – zinātu, ko spējam. A. Behmanis ZLP nosauca par mūsdienīgu zāļu lietošanas uzraudzības elementu, uzsverot, ka zāļu parakstīšana vēl nenozīmē izārstēšanu, bet gan zāļu lietošanas nereti ērkšķainā ceļa sākumu, kurā daudz var palīdzēt farmaceiti, atklājot ar zāļu lietošanu saistītas problēmas, sniedzot ieteikumus un tā uzlabojot pacientu līdzestību un arī panākot, ka zāles dod paredzēto efektu.
A. Behmanis iepazīstināja ar dažiem skaitļiem, kas iegūti, apkopojot sākotnējos projekta datus. Aptuveni 500 projekta pacienti vidēji lietojuši 8,5 recepšu zāles, vienu bezrecepšu medikamentu un vienu uztura bagātinātāju. Viena pacienta konsultēšanai vidēji farmaceiti veltījuši 4 stundas.
Interesanti, ka 53% pacientu projektā iesaistīja farmaceiti, 43% pieteikušies paši pēc informācijas plašsaziņas līdzekļos, bet 4% pie farmaceita nosūtīja ārsts, kas pirmai reizei nav nemaz tik maz. Pavisam projekta laikā pacientiem konstatēts vairāk nekā 2000 zāļu lietošanas problēmu. Visvairāk tās bija saistītas ar zāļu efektivitāti (49%), drošību (24%), bet mazāk ar indikācijām (16%) un tikai 11% – ar līdzestību. Kādas ir šīs kļūdas? Lūdzu pastāstīt projekta dalībniecēm par spilgtiem gadījumiem, veicot ZLP.
ESAM VIENĀ KOMANDĀ AR ĀRSTIEM
Jekaterina Ogņeva ir Benu aptiekas-3 vadītāja (Rīgā) ar desmit gadu darba pieredzi aptiekā.
Viņa saka, ka ikdienas darbā nekad nav nācies atklāt tik nopietnas zāļu lietošanas kļūdas, kā tas noticis ZLP projekta laikā.
Piemēram, viens no pacientiem lietojis Spironolactone Accord no rīta, bet vakarā Verospiron. Droši vien dubultmedikācija bija radusies, zāles nesaskaņoti parakstot dažādiem ārstiem. Turklāt šis pats pacients lietoja trīs medikamentus pret augstu holesterīna līmeni: 1) rosuvastatīnu ar ezetimibu; 2) atorvastatīnu ar ezetimibu un 3) vēl atsevišķi rosuvastatīnu. Kopējā statīnu deva bijusi iespaidīga, rosuvastatīna dienas deva vien bijusi 80 mg.
Jekaterina vērtē, ka tā nav grūti identificējama situācija, tomēr tās atklāšanai ir vajadzīgs laiks. Šai gadījumā pacients bija gatavs runāt un soli pa solim izstāstīja par nepiemēroto zāļu komplektu.
Taču ikdienas darbā Jekaterinai nav gadījies, uzdodot jautājumus, atklāt līdzīgu divkāršu vai trīskāršu viena sastāva zāļu ilgu lietošanu: “Parasti to noskaidrojam tikai tad, ja klientam pašam radušās aizdomas un viņš jautā par savām zālēm – vai tās sader, vai nav vienādas, biežāk tas notiek zāļu lietošanas sākumā. Šāds gadījums, kad pacients mēnešiem lietotu tik aplamu kombināciju, nebija gadījies. Jau pirmās sarunas laikā teicu, ka steidzami jārunā ar ārstu, jāveic analīzes un jāizlemj, kuras zāles turpināt lietot.”
Vairākkārt farmaceitu atsauksmēs esmu dzirdējusi, ka pirmais pacients izrādījies vissarežģītākais, tā bijis arī Jekaterinai. Viņa pati uzaicinājusi pacienti iesaistīties projektā. Sarunā noskaidrots, ka pacientei ir vairāk nekā desmit nopietnas diagnozes (3. pakāpes hroniska nieru slimība, sirds mazspēja, priekškambaru fibrilācija, slodzes stenokardija, koronāra sirds slimība u.c.). Redzot diagnožu sarakstu, nemaz nav licies, ka parakstīto zāļu ir daudz. Tomēr bija jāmeklē risinājums, jo par spīti zāļu lietošanai pacientei saglabājās traucējumi: nebija kompensēta sirds mazspēja – saglabājās tūska, bija mainīgs asinsspiediens.
Jekaterina stāsta: “Paciente skaidri zināja, ko vēlas – lai palīdzu normalizēt asinsspiedienu. Tas bija ļoti augsts no rīta. Tādēļ ieteicu amlodipīnu lietot vakarā. Problēma mazinājās, asinsspiediens no rīta tagad bija 140, nevis 200 vai 180. Lai tiktu pie uzlabojuma, sākumā sazvanījāmies gandrīz katru dienu.”
Sirds mazspējas kompensēšanai bijis parakstīts torasemīds pa 5 mg 3–4 reizes nedēļā, bet paciente, nesaskaņojot ar ārstu, lietojusi 10 mg katru dienu, jo tūska nemazinājās. Arī te kaut kas bija jādara.
“Ieteicu sazināties ar ārstu un pievienot empagliflozīnu, jo SGLT-2 inhibitori sirds mazspējas gadījumā mazina hospitalizācijas un mirstības biežumu. Saskaņā ar jaunākiem ieteikumiem labvēlīgās kardioloģiskās ietekmes dēļ tos var pievienot terapijai, pat ja cilvēkam nav cukura diabēta, bet šai pacientei bija arī šī slimība. Man nebija šaubu, ka šī būs laba izvēle. Rakstot ārstam ieteikumu, norādīju atsauci uz pamatojumu.
Man jāsaka, ka paciente rīkojās ļoti atbildīgi, viņa konsultējās ar kardiologu un neirologu, saņēma apstiprinājumu maniem vārdiem un ieteikumu, lai ģimenes ārsts paraksta šīs zāles kompensācijas ietvaros. Paciente piezvanīja man un pastāstīja, ka jau sākusi lietot zāles, un teica lielu paldies, ka esmu šo visu iekustinājusi. Viņai jau agrāk kardiologs bija ieteicis empagliflozīnu, bet ģimenes ārsts nebija gatavs to parakstīt. Šai reizē viņu izdevās pārliecināt,” par speciālistu komandas neklātienes sadarbību pastāsta farmaceite.
Viņa izskaidrojusi klientei arī zāļu lietošanas īpatnības un iespējamās blaknes: “Ceru, ka pacientei ir labāk. Pēdējā sarunā viņa teica, ka ir laimīga, ka paveicies tikt projektā un saņemt palīdzību.”
Uz jautājumu, vai daudz nācies konsultēties ar mentoriem, Jekaterina atzīst, ka lūgusi novērtēt tikai pirmo pārskatu. Viņa pati ir klīniskā farmaceite, un domā, ka šīs izglītības pluss ir ne tik daudz zināšanas, bet drīzāk pārliecība, ka tiks galā, mācēs sameklēt vajadzīgo informāciju, varēs nodot ziņu ārstam, būs ārstam līdzvērtīgs speciālists, jo farmaceitam nemaz nav tik viegli pārrunāt terapiju ar ārstu.
Uz jautājumu, kas klīniskās farmācijas studijās bijis vērtīgākais, Jekaterina atbild: “Ārsti vairāk runāja par diagnozēm, klīniku, bet par zālēm – maz, teica, ka par tām gribēšot reiz dzirdēt no mums, bet mēs jau tad vēl tikai mācījāmies un paši gribējām vairāk zināt par zālēm, to pašu mijiedarbību. Ārstu devums bija svarīgs, lai mēs saprastu ārstu domu gaitu, bet visvērtīgākā tomēr bija mūsu klīnisko farmaceitu Aleksandras Aitullinas, Ingas Gūtmanes, Ingas Urtānes informācija.”
Vēl no standartgadījumiem, kā veidojas zāļu kļūdas, Jekaterina min, ka tās rodas pēc hospitalizācijas. Piemēram, cilvēkam ir AKE inhibitora nepanesība, viņš šīs zāles nelieto, bet, nonākot slimnīcā, par to nepasaka ārstam, tur viņam atkal paraksta prilu, pēc tam ģimenes ārsts neielūkojas pierakstos, bet turpina slimnīcas ārsta ordināciju. Un nepanesības noskaidrošana sākas no jauna – pacients atkal sāk klepot, kamēr pārtrauc lietot zāles.
Cits kļūdu avots ir tad, ja dažādi ārsti paraksta nesaderīgas zāles, piemēram, viens sartānu, otrs – prilu.
Jekaterina labprāt uzzinātu, vai projekta dalībnieki pastāsta ārstam par viņas dotiem ieteikumiem, kāda ir ārsta izvēle, kā mainās pacienta stāvoklis. Tas dotu jaunu motivāciju darboties šai virzienā.
Par laika resursu runājot, kolēģe atzīst, ka pirmais ZLP bijis vislaikietilpīgākais, tā varētu būt vesela darbadiena, kas sadalīta vairākās dienās pa 2–3 stundām. Turpmākie ZLP tapuši arvien raitāk, jo pacientiem ir daudz tipveida zāļu kardioloģijā.
“Klienti parasti izmanto stundu ilgu konsultāciju, tikai viens otrā vizītē visu uztvēra 15 minūtēs un bija prom,” Jekaterina vērtē sarunu ilgumu. Viņa domā, ka samaksai par ZLP jāatbilst ārsta darba apmaksai: “Tas ir liels solis, ka farmaceiti atļautos prasīt samaksu par savu papildu darbu. Sevi vajag novērtēt, farmaceiti parasti ir nedaudz kautrīgi.”
Jekaterina arī slavē savu darba devēju par atbalstu, ka ZLP konsultācijām laiku var ieplānot darba laikā.
Sarunas noslēgumā vienojamies, ka ZLP pacientiem ir unikāls un ļoti vērtīgs ieguvums, jo grūti iedomāties, kas gan cits, ja ne farmaceits, uzņemtos pārskatīt dažādu ārstu parakstītu zāļu kopumu un izveidotu tajā labāku kārtību.
DERĒTU VĒL VIENS PAKALPOJUMS
SIA “Saulkrastu aptieka R.B.” farmaceites Mārītes Skujas pieredzē bijusi paciente ar nopietniem sarežģījumiem zāļu lietošanā. Turklāt pirmā brīdī, pārskatot klientes lietoto zāļu sarakstu Mārītei licies, ka viss ir pieņemami. Taču iedziļinoties, Mārīte sapratusi, ka pacientei jārunā ar ārstu par vismaz trīs jautājumiem. Ģimenes ārsts ieteikumus ņēma vērā un rakstīja nosūtījumu pie speciālistiem.
Paciente 17 gadus bija lietojusi estradiola hormonpreparātu bez stāvokļa vērtēšanas. Parasti šādas zāles lieto 2–3 gadus, tad jāveic izmeklējumi, lai izslēgtu trombozes vai onkoloģisku risku. Otra lieta – Mārīte uzklausījusi klientes sūdzības par bronhu spazmām un vāju pretastmas zāļu inhalatora darbību. Aizdomas kritušas uz neselektīvo bēta blokatoru, kas varētu būt negatīvi ietekmējis astmas kontroli. Tādēļ ģimenes ārsts nosūtījis pacienti konsultēties ar pulmonologu un kardiologu.
Trešā lieta – lietotā antikoagulanta edoksabāna deva neatbilda pacientes ķermeņa masai. Šo zāļu deva jāpielāgo lietotāja ķermeņa masai. Ārsts bija parakstījis 60 mg devu, kad paciente bija svērusi vairāk, bet pēc tam viņas ķermeņa masa bija krietni mazinājusies, un atbilstoši tagadējai masai viņai būtu jālieto 30 mg deva. Tas norādīts arī edoksabāna zāļu aprakstā.
Pacientei šo zāļu lietošanas sakārtošana un veiktās izmeklēšanas ir milzīgs ieguvums.
Turklāt Mārītes kontā ir trīs pacientiem atklāta dubultmedikācija – divi lietoja pa diviem bēta blokatoriem, bet viens – divu veidu kalcija kanālu blokatorus. Ieteikums bija sazināties ar ārstu, un vienu no zālēm atmest.
Mārītei gadījies arī ārpus pilotprojekta atklāt dubultmedikācijas vai mijiedarbību, taču tas drīzāk uzskatāms par laimīgu apstākļu sakritību, jo pie letes ilga saruna nav iespējama. Kāda kliente sūdzējusies par lēnu pulsu un pastāstījusi, ka lieto ivabradīnu un zīmola zāles ar to pašu vielu, turklāt ārsts bija izrakstījis abas receptes vienā dienā – vienā receptē lietojot starptautisko nepatentēto nosaukumu, otrā – zīmola nosaukumu.
Uz jautājumu, vai gadījies atklāt nepareizi lietotas bezrecepšu zāles, Mārīte pastāsta, ka projektā nē, bet ārpus pilotprojekta reiz sarunā ar klientu sapratusi, ka, visticamāk, ibumetīns bija vājinājis asinsspiedienu mazinošu zāļu darbību. Cita kliente sūdzējusies par vēdera sāpēm un lietojusi mazas devas acetilsalicilskābi, ko pati bija izvēlējusies un kas varētu būt diskomforta cēlonis.
Neviens no Mārītes iesaistītajiem pilotprojekta dalībniekiem nav lietojis nevienu uztura bagātinātāju, kas būtiski ietekmētu veselību vai mijiedarbotos ar zālēm.
Kolēģe atzīst, ka pēc darba ar desmit ZLP jūtams, ka ar katru nākamo pārskatu darbs rit raitāk, jau zināms, kam pievērst vairāk uzmanības, kur meklēt atbildes. Sākumā gan vienam pārskatam vajadzējis veltīt 20–30 stundas. Tomēr arī pēdējie pārskati veikti apmēram 11–13 stundās. Ja iestrādājoties laiku izdotos ietaupīt, atbilstoša samaksa par viena ZLP veikšanu varētu būt ap 50 eiro, domā Mārīte.
Pilotprojekta darbus viņa darījusi ārpus darbalaika. Vai turpmāk aptiekā tos vajadzētu iekļaut darbalaikā? Tā būtu pareizi, saka Mārīte: “Ja tam veltītu tikai brīvo laiku, tas draudētu ar izdegšanu. Būtu labi, ja, maiņā esot kopā ar kolēģi, atsevišķā telpā varētu notikt konsultācija par pārskatu. Konsultāciju kabinetā noderētu vēl papildu dators.”
Uzdevu jautājumu par potenciālo klientu interesi. Mārīte domā, ka pacienti ar hroniskām slimībām nebūtu naskākie ZLP gribētāji, jo viņi zāles lieto ilgi un, ja nav traucējumu, ir grūtāk iekustināmi, bet, ja par pakalpojumu stāstītu televīzijā un radio, gan jau interese augtu.
Taču Mārītei ir ideja par vēl vienu pakalpojumu, kam, viņasprāt, būt stabils pieprasījums – tā ir konsultācija par jaunu zāļu lietošanas sākšanu. Viņa novērojusi, ka cilvēki, kas nupat izrakstīti no slimnīcas un nāk uz aptieku pēc jaunām zālēm parasti ir gaužām apjukuši: “Viņi noteikti gribētu, lai ievedam kārtību iepriekš lietoto un jauno zāļu komplektā. Ja mēs terapijas sākumā sakārtotu zāļu shēmu, tad zāļu lietošanas kļūdu kopumā būtu mazāk. Un ja vēl e-receptē būtu pieejams pacientam agrāk izsniegto zāļu saraksts, tas dotu vairāk informācijas un taupītu mūsu laiku. Tad būtu vēl lielāks prieks strādāt!”
